SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA BPD dan SURAT LAINNYA

 

Nomor             :

Lampiran         :

Perihal             : Permohonan Menjadi Anggota BPD

 

 

Kepada

Yth. Kepala Desa Ria I

Di –

      Tempat

 

 

Dengan telah diumumkan pengisian Anggota BPD Desa Ria 1 oleh Panitia Pengangkatan Anggota BPD Desa Ria I, Kecamatan Riung Barat, Kab. Ngada bersama ini saya mengajukan dengan hormat menjadi anggota BPD :

Nama                                       :

Tempat / Tanggal Lahir           : Kedu, 07 April 2001

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Agama                                     : Islam

Pendidikan Terakhir                : SMA

Alamat                                                : Kedu, Desa Ria I

 

Sebagai bahan kelengkapan administrasi saya lampirkan :

a.       Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel atau bermeterai

b.      Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 , serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, diatas kertas segel atau bermeterai

c.       Foto kopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan kenal lahir yang dilegalisir pejabat yang berwenang.

d.      Foto kopi ijazah pendidikan formal yang disahkan oleh pejabat yang berwenang

e.       Surat Keteranga bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa yang dikeluarkan oleh Kepala Desa

f.       Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Anggota BPD diatas kertas segel atau bermeterai

g.      Foto kopi KTP Elekronik dan Kartru Keluarga yang dilegalisasi pejabat berwenang

h.      Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter di Puskesmas atau Rumah Sakit.

 

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

 

Kedu,

Yang Membuat Permohonan

 

 

 

 

 

SURIYANI RUNU

 

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                       : SURIYANI RUNU

Tempat/Tanggal Lahir : Kedu, 07 April 2001

Jenis Kelamin                          : Perempuan   

Status Perkawinan                  : Belum Kawin

Pekerjaan                                 : Belum Bekerja

Alamat                                                : Kedu, Desa Ria I

 

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama Islam. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan menjadi anggota BPD.

 

Kedu,

Yang Membuat Pernyataan

 

 

 

SURIYANI RUNU

 

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                : SURIYANI RUNU

Tempat/Tanggal Lahir      : Kedu, 07 April 2001

Pekerjaan                          : Belum Bekerja

Agama                              : Islam

Jenis Kelamin                   : Perempuan   

Alamat                             : Kedu, Desa Ria I

 

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

 

Kedu,

Yang Membuat Pernyataan

 

 

 

SURIYANI RUNU